Clever Care Health(Important update on RADV Audits and Compliance Expectation)

Clever Care에서 providers 에게 보낸 Audits과 불만 사항의
한국어로 update 해서 올립니다

Clever Care Health

제목: Important Update on RADV Audits and Compliance Expectations
(RADV 감사 및 컴플라이언스 기대 사항에 대한 중요 업데이트)

*친애하는 의료 제공자 파트너 여러분께,
빠르게 변화하는 헬스케어 환경 속에서, Clever Care Health Plan은 OIG(보건복지부 감사국) 및 **CMS(메디케어 및 메디케이드 서비스 센터)**의 주요 업데이트 사항, 특히 Medicare Advantage(MA) 프로그램 관련 컴플라이언스 기대 사항을 알려드립니다.

*Key Compliance Focus Areas(주요 컴플라이언스 중점 사항)
OIG와 CMS는 Medicare Advantage 프로그램의 무결성 확보를 위해 감시를 강화하고 있습니다. 그 중심에는 위험 조정 데이터 검증(RADV) 감사가 있습니다.
이 감사는 제출된 진단 코드가 환자의 의무기록에 의해 충분히 뒷받침되는지를 검증합니다. 만약 기록이 불완전하거나 누락된 경우, CMS는 과지급액 환수를 요구할 수 있습니다.

*OIG Oversight(OIG 감시)
OIG는 연방 건강보험 프로그램에서 사기, 낭비, 남용을 식별하고 방지하는 책임을 지며, 제공자들이 컴플라이언스 기준을 충족하고 정확한 청구 및 문서화 관행을 유지할 수 있도록 리소스와 도구 키트를 제공합니다.

*최근 동향
CMS는 RADV 감사의 대폭 확대를 발표했습니다. 이는 단속 활동 증가 및 더 높은 컴플라이언스 기준을 의미합니다. 이에 따라 강력한 문서화 및 감사 대응 준비 체계가 의료기관 수준에서 더욱 중요해졌습니다.

*제공자가 해야 할 일
의료 제공자는 RADV 프로그램 하에서 문서화 및 코드 준수에 중요한 역할을 담당합니다:

.정확한 문서화: 제출된 모든 진단은 의료기록으로 입증되어야 하며, 이는 제공자의 임상적 판단과 환자의 현재 건강 상태를 반영해야 합니다. 진단은 MEAT 기준 (Evaluated 평가됨, Monitored 모니터링됨, Assessed 평가됨, Treated 치료됨)을 충족해야 합니다.

.기록 제출의 신속성: 감사 중 요청받은 의무기록은 신속하게 제출해야 합니다.

.코딩 가이드라인 준수: ICD-10-CM의 공식 코딩 규칙을 따라야 합니다.

.기록 보존: 연방 및 Clever Care의 문서 보존 정책(통상 최대 10년)을 따라 의료기록을 보관해야 합니다.

.OIG 컴플라이언스 도구 키트
OIG는 기관의 감사 준비 강화와 청구 정확성 개선을 돕기 위해 컴플라이언스 툴킷을 제공합니다. 이 툴킷은 다음을 가능하게 합니다:

.감사를 유발할 수 있는 고위험 진단 코드 식별

.SQL 쿼리를 통해 내부 청구 데이터를 분석하여 컴플라이언스 문제 감지

.지원되지 않거나 잘못 문서화된 코드 수정

.해당 툴킷은 https://oig.hhs.gov 또는 검색창에